drserif71 @ gmail.com

       

            Ülser, mide veya onikiparmak barsağının mide asidi, pepsin, bakteri ve ilaçlara bağlı gelişen doku kaybı olarak tanımlanır. Yüzeyselden daha derin yara anlamında kullanılan bir deyimdir. Midede belli hücrelerden salgılanan asit normal koşullar altında midenin kendisine zarar vermez. Bunun nedeni mide yüzeyini sıvayan bikarbonat ve mukus tabakasıdır ve bu tabaka asidin ve diğer zararlı etkenlerin mide yüzeyine temasını, dolayısıyla hasar oluşturmasını engellemektedir. Bu savunma kalkanını olumsuz etkileyen durumlar ülsere yatkınlık oluşturur. Diğer deyimle peptik ülser olarak da adlandırılan hastalık toplumda en sık karşılaşılan tablolardan biridir. Toplumda %2-5 oranında görülmektedir. Peptik ülsere hemen her yaşta rastlanabilirse de 20 yaşından önce nadirdir. Yirmi yaşından itibaren sıklığı devamlı olarak artar, 50 yaş civarında en yüksek seviyeyi bulur.

            İncebarsağın 25 santimetre kadar olan ilk bölümüne ‘onikiparmak barsağı’ denir. Halk arasında ‘mide’ ülseri’ olarak kullanılan tabir, hem mide, hem de onikiparmak barsağı ülserini kapsar. Onikiparmak barsağı ülserine mide ülserinden daha sık karşılaşılır. Onikiparmak bağırsağında meydana gelen ülsere tıp dilinde duodenum ülseri denir.           

Tüm dünyada ülser gelişimini etkileyen ve ülsere neden olan en sık etkenler ağrı kesici kullanımı ve Helicobacter pylori adlı mikroptur. Modern çağın avantajı daha hızlı sağlık hizmeti erişimi iken, dezavantajı artan ağrı kesici ilaç kullanımı olabilir. Ağrı kesici olarak kullanılan hemen tüm ilaçlar mide-barsak sisteminde ülser gelişimine neden olabilmektedir. Bu ilaçlar mide-barsak yüzeyinde önemli değişiklikler yaparak savunma mekanizmalarını yok etmekte ve ülser oluşturabilmektedirler. Helicobacter pylori adlı bakteri özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaygın bir enfeksiyon ajanıdır. Ülkemizde toplum kaynaklı çalışmalarda bu enfeksiyonun %80’den fazla insanda kolonize olduğu bilinmektedir. Bu bakteri enfekte olan bireylerde mide mukus tabakası altında yaşamını sürmekte ve salgıladığı bazı maddelerle ülser gelişimine neden olmaktadır. Mide ülseri yanında mide kanseri gelişimini de riske edebilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından bu bakterinin mide kanseri riskini 8 kat arttırdığı bildirilmiştir. Bu dramatik gerçeğe rağmen kanser gelişimi için birden fazla faktör gerektiğinden bu bakteri ile enfekte kişilerde kanser korkusu yersizdir ve bu hastaların gastroenteroloji uzmanlarına başvurmalarında fayda vardır. Klinik pratikte sık karşılaştığımız bu enfeksiyon ajanının kimlerde tedavi hedefi olması gerektiği bilimsel kriterlere dahildir. Mide-barsak ülseri olan kişilerde bu bakteri mutlaka tedavi edilmelidir. Konunun ayrıntılarını ülser tedavisi bölümünde görebileceksiniz.

            Ülserin meydana gelmesinde tek bir faktörün söz konusu olamayacağı, karşılıklı etki eden çeşitli faktörler arasındaki dengenin bozulması halinde asit-pepsin katkısı aracılığıyla meydana gelebileceği bilinmelidir. Ülser gelişimini riske eden diğer faktörler arasında midede fazla asit, aşırı fiziksel-ruhsal stres, fazla miktarda sigara, kahve ve alkol tüketmek, kemik erimesi ilaçları, karaciğer sirozu, kalp hastalıkları, böbrek yetmezliği, aşırı baharat tüketimi yer almaktadır. Bunlar ülsere neden olmaktan çok kolaylaştıran veya klinik şikâyetleri tetikleyen faktörlerdir.

            Ülser hastalarında ana şikâyet karın üst-orta bölgesinde kemirici ağrıdır. Ağrı genellikle açlıkta artar. Şiddetli olgularda gece uykudan uyandırır. Şişkinlik, bulantı ve zaman zaman kusmalar eşlik edebilir. İştah değişikliği yaparak kilo kaybına yol açabilir. Ülser delinmesi olan olgularda karın zarı iltihabı, kanamalı ülserlerde ağızdan kanlı kusma ve dışkıda siyahlaşma görülebilir.

 

MİDE ÜLSERİ TANISI VE KOMPLİKASYONLARI

            Mide-barsak ülseri tanısında en önemli adım ayrıntılı şikâyet öyküsü almaktır. Bir önceki makalede belirttiğim şikâyet ayrıntıları iyice dinlenmelidir. Şikâyetler ülser hastalığını çağrıştırdığında tam tanı için radyolojik olarak geçmişte sık kullanılan baryumlu grafilere başvurulabilir. Yeni teknolojik cihazlar bu yönteme başvuru sıklığını azaltmıştır.

Ülser tanısında en değerli araç Endoskopidir. Bu işlem endoskop adı verilen parmak kalınlığında ucunda kamera olan, bükülebilir bir aletin ağızdan yutturularak yemek borusu, mide ve on iki parmak barsağının görüntülenmesi esasına dayanır. Bu işlem sizlere anlatıldığı kadar kötü, zararlı veya ızdırap veren bir yöntem değil; aksine bazı durumlarda hayat kurtarıcı bir uygulamadır. Kısa süren bu işlemde hastalar bir süreliğine uyutulduğundan dolayı konfor oldukça iyidir. Yöntem, yutma güçlüğü, karın üst kadran ağrısı, kanama gibi yakınmalarda yemek borusu, mide ya da onikiparmak barsağından kaynaklanan bir hastalık olup olmadığını saptamada çok değerlidir. Teşhis amacı dışında bazı durumlarda tedavi için de endoskopi yapılabilir (örneğin; polip denen et benlerinin çıkarılması, yemek borusu ya da mide çıkışındaki darlıkları genişletmek, yemek borusu, mide ve onikiparmak barsağındaki kanamaları durdurmak). Merkezimizde her ay yüzlerce hastaya güvenle uygulanan bu yöntem genellikle hasta uyanıkken yapılırken, aşırı duyarlı hastalarda ilaçla uyutarak da uygulanabilmektedir. Aşağıdaki resimde bir mide ülserinin endoskopik görünümü mevcuttur. İnceleme sırasında mide ülseri görülen olgulardan mide kanseri olasılığını ekarte etmek için küçük doku örnekleri alınmaktadır. Bu işlemin de hiçbir sakıncası yoktur.

            Ülser hastalığı olan kişileri bekleyen problemler arasında ülser kanaması, ülser delinmesi, ülsere bağlı tıkanma yer alabilmektedir. Mide-barsak ülseri kanamaları konusunu ayrı bir makale başlığı altında gelecekte işleyeceğimi bildirmeliyim. Mide veya onikiparmak barsağının derin ülserlerinde delinme söz konusu olabilmektedir. Zamanında cerrahi müdahaleyle sorun giderilmez veya özel tıbbi tedaviyle kapanması sağlanmazsa hastanın ölümüne yola çan tehlikeli bir durum ortaya çıkabilir. Bu hastalarda ilk şikâyet karnın üst kısmında şimşek çakar gibi aniden başlayan ve bütün karna yayılan çok şiddetli ağrıdır. Soğuk ter, nabızda hızlanma, solukluk, kabızlık, bazen bulantı-kusma vardır. Çok nadir görülür. Muayenede bütün karında tahta gibi bir sertlik vardır. Ülserin gidişi esnasında belirtilerdeki şiddetlenme ve değişmeyle tıbbi tedaviye direnç hallerinde bu tür delinmeyi düşünmek gerekir. Diğer bir komplikasyon olan mide çıkışı tıkanıklığı genellikle onikiparmak barsağı ülserlerinde rastlanılan bir durumdur. Nadiren mide çıkış yolu ülserlerinde de gelişebilir. Bu hastalarda şiddetli bulantı ve kusmalar olur. Endoksopik veya cerrahi yöntemler tıkanıklığı açmada yararlı yaklaşımlardır.

 

MİDE ÜLSERİNDE TEDAVİ

            Mide-barsak ülseri tedavisi belli aşamaları olan zahmetli ve sabır isteyen bir durumdur. Ülserlerin pek çoğu tedavi edilmeden iyileşebilirse de yakın bir gelecekte sıklıkla tekrarladığından yaşamı olumsuz etkiler. Her ülser tekrarı hastaları bir önceki yazıda ifade ettiğim komplikasyon ve problemlere aday kılacaktır. Bu nedenle konuya bilinçli bakış ihmalin önüne geçmeyi ve hekimle bağlantıyı gerektirir. Gerek hayatı tehdit edici tehlikelerin önlenmesi, gerekse olayın kronikleşmesinin engellenmesi olmak üzere, teşhis edilen her ülser, sadece hastanın ağrıları geçinceye kadar değil, tamamen iyileşinceye kadar sıkı bir ülser tedavi programıyla takip edilmelidir.

            Ülser tedavisinde iki aşama vardır: 1.Aktif ülser tedavisi; 2.Yeni ülser oluşumunun önlenmesi.

            Ülserin iyileşmesini sağlamak için mideyi vücut beslenmesini bozmayacak şekilde dinlendirmek önemlidir. Bunu sağlamak için fiziksel ve ruhsal istirahat, uygun bir beslenme tarzı tavsiye edilir. Kısa aralıklı olarak küçük porsiyonlar halinde yemek ve mide salgısını uyarıcı gıdalar tüketmemek diyetin esasını oluşturur. Süt, gıda değeri yönünden olduğu kadar tahriş edici olmayışı da ülser tedavisinde önemlidir. Hasta tarafından dokunduğu bildirilen yiyecekler alınmayarak, serbest, zararsız bir diyet uygulanmalıdır. Bu arada et suyu, baharat, kızartmalar, turşular yasaklanmalı, kahve, alkol ve sigara kesilmeli veya mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır. Sigaranın zararları üzerinde ısrarla durulmalı ve hastaya anlatılmalıdır. Bu arada ülseri tetikledikleri ve kanamaya yol açabildiklerinden kortikosteroid, aspirin ve diğer ağrı kesiciler kesinlikle kullandırılmamalıdır.

            Ülser tedavisinde çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Bunlar arasında cimetidin, ranitidin, famotidin ve proton pompa inhibitörleri vardır. Bu ilaçlar kullanıldığında hastanın sıkı bir diyete ihtiyaç göstermemesi, tablet şeklinde olduğundan alımının kolay olması, yan etkilerinin azlığı, ülser ağrısını hızla geçirmesi, hastalarca tercih sebebi olmuştur. Bunlar içinde en güçlü ajan proton pompa inhibitörleri olarak bilinen omeprazol, lansoprasol, rabeprazol, pantoprazol gibi ajanlardır. Asit salınımını güçlüce azaltan bu ilaçlar ülser iyileşmesinde çok etkilidir. Ancak mide-onikiparmak barsağı ülserlerinde Helicobacter pylori bakterisine karşı eradikasyon tedavisi birinci basamak tedavi yaklaşımı olmalıdır. Toplumumuzda oldukça yaygın olan bu bakterinin çeşitli antibiyotik-antiasid ilaç kombinasyonları ile tedavisi ülser iyileşmesine olduğu kadar, bu ülserin daha sonra tekrarının önlenmesine de katkıda bulunacaktır. Helicobacter pylori enfeksiyonunun tedavisinin hemen ardından asit salınımını baskılayan ilaçlarda devam tedavisi önemlidir.

            Yaklaşık 6-8 haftada iyileşen ülserlerin yeniden oluşmasını engellemek adına bilinmesi gereken en önemli konu ülser oluşumuna zemin oluşturan saldırgan faktörlerin azaltıldığı bit yaşam stilini öğrenmektir. Bunların başında ağrı kesici ilaçların kullanılmaması gereği gelir. Ağrı kesici ilaç kullanımının şart olduğu ağır romatizmal hastalıkların varlığında mide koruyucu ilaç alımı tedbiri yararlı olabilmektedir. İlaçların özellikle bol su ile alınması, yemek borusuna takılmalarının önlenmesi için ilaç alımından sonraki 2 saat süresince sırt üstü uzanılmaması da diğer tedbirleri oluşturur. Bu tedbir özellikle monodox, tetradox gibi antibiyotiklerin ve kemik erimesi ilaçlarının kullanımında da değerlidir. Diyet anlamında ülser şikâyetlerini arttırdığını ifade ettiğimiz gıdaların olabildiğince azaltılmasına dikkat edilmelidir. Çayın özellikle açık içilmesi, alkol-sigara tüketilmemesi, aşırı baharattan, salçadan, gaz yapıcı baklagillerden ve bir anda aşırı yemekten kaçınılması akılcı olacaktır. Bunun ötesinde hastalara diyet günlüğü tutmaları, dokunan yemeklerin farkına varıldığında azaltılmaları da önerilebilir.